Maillons santé – une nouvelle initiative en soins de santé avance bien

Qu’entend-on par maillons santé?

 
 
Cinq pour cent des patients engendrent deux tiers des coûts liés aux soins de santé. Dans la plupart des cas, ces patients sont atteints de multiples problèmes de santé complexes. Lorsque l’hôpital, le médecin de famille, le foyer de soins de longue durée, les organismes communautaires et les autres intervenants travaillent en équipe, le patient reçoit de meilleurs soins coordonnés.  Les fournisseurs travaillent ensemble pour préparer des plans de soins personnalisés pour assurer que les patients reçoivent le soutien et les soins nécessaires pour atteindre leurs objectifs. Cela signifie :  
  • Des soins axés sur les objectifs du patient;
  • Que les fournisseurs auront une compréhension uniforme des conditions de leurs patients;
  • Un parcours simplifié dans le cadre des services de santé;
  • Que les patients se sentiront mieux soutenus tout au long de leur cheminement dans le système de santé, qu’ils se présenteront à l’hôpital moins souvent et qu’un plus grand accent sera mis sur l’amélioration de leur qualité de vie. 
L’expérience du gouvernement de l’Ontario dans le cadre de la mise en œuvre de l’approche des maillons santé a démontré plusieurs aspects sur la façon de mieux organiser les services et les fournisseurs pour qu’ils soient axés sur les besoins du patient.

Qu’est-ce que l’approche des maillons santé en matière de soins?

L’approche des maillons santé en matière de planification des soins coordonnés consiste à regrouper les fournisseurs de soins, les fournisseurs de services sociaux et les autres organismes de soutien afin de mieux comprendre les objectifs du patient et d’appuyer ce dernier d’une manière plus coordonnée. 
Le plan de soins coordonnés permettra d’aider le patient et les fournisseurs qui le soutiennent à mieux gérer la santé et le mieux-être du patient.
L’approche des maillons santé en matière de planification de soins coordonnés favorise une compréhension commune de ce qui est le plus important pour le patient grâce à l’établissement d’un plan de soins coordonnés qui définit clairement les rôles et responsabilités de chaque membre de l’équipe de soins du patient.
La planification des soins coordonnés vise à soutenir le mieux-être global du patient. Elle tient compte des besoins de la personne dans son intégralité, sur les plans mental, physique, émotionnel et spirituel. Pensez aux représentants d’organismes de soutien culturel ou communautaire que les patients voudraient inclure sur leur équipe de soins afin d’appuyer cette approche qui tient compte de la personne dans son intégralité (p. ex. soutien spirituel, guérisseur traditionnel, naturopathe, voisin, amis, etc).

Qui pourrait bénéficier d’un plan de soins coordonnés?

Les lignes directrices suivantes peuvent être utilisées afin de déterminer qui bénéficierait le plus d’un plan de soins coordonnés :

Population ciblée

Personnes vivant avec au moins 4 problèmes complexes ou chroniques

Sous-groupes identifiés

Personnes ayant des problèmes de santé mentale et de dépendances

Population recevant des soins palliatifs

Personnes de santé fragile

Autres considérations


 

Les 14 maillons santé du Nord-Est en sont à diverses étapes de mise en place (en date du printemps 2017) :

Sous-région

Maillon santé

Organisme(s) responsable(s)

Algoma

Sault Ste. Marie

Partenariat des services de santé

Algoma Est (North Shore et Elliot Lake)

Équipe de santé familiale Huron Shores

Algoma Nord

Centre de santé Lady Dunn

Équipe de santé familiale de Wawa

Cochrane

Timmins

Équipe de santé familiale de Timmins

Cochrane-Nord

Centre de santé communautaire de Kapuskasing et région

Équipe de santé familiale Nord-Aski

Groupe MICs

Équipe de santé familiale Iroquois Falls

Équipe de santé familiale de Cochrane

Côtes de la baie James et de la baie d'Hudson

Côtes de la baie James et de la baie d'Hudson

En cours d’élaboration

Nipissing-Temiskaming

Nipissing-Est et Parry Sound

Hôpital général de Nipissing Ouest

Équipe de santé familiale de Powassan et région

Temiskaming

Centre de santé Blanche River (Hôpital de Kirkland et du district)

Équipe de santé familiale de Great Northern

Hôpital Temiskaming

Sudbury-Manitoulin-Parry Sound

Grand Sudbury (y compris Sudbury Est)

Association canadienne pour la santé mentale, Sudbury-Manitoulin

Parry Sound

Centre de santé de l'Ouest de Parry Sound

Espanola et Sudbury Ouest

Hôpital Général d'Espanola

Équipe de santé familiale Espanola

Île Manitoulin

Centre de santé de Manitoulin

Maillons santé et Qualité des services de santé Ontario

Qualité des services de santé Ontario (QSSO) assure le succès des programmes de maillons santé en exerçant un leadership d’expert et en offrant les outils pour permettre aux secteurs des maillons santé à déterminer quels services sont essentiels pour les patients ayant des maladies chroniques et complexes, et à assurer la prestation de ces services.

QSSO apporte un soutien aux maillons santé en proposant des idées de changement fondées sur des données probantes, en donnant de l’aide concernant la participation des patients, et en contribuant à établir une capacité durable à favoriser le changement et l’amélioration.

Pratiques innovatrices des maillons santé

Qualité des services de santé Ontario est un partenaire clé de l’initiative des maillons santé. QSSO a mis au point un cadre d’évaluation des pratiques innovantes qui vise à examiner la mise en œuvre de processus cliniques. QSSO a créé pour les maillons santé un moyen d’apprendre systématiquement les uns des autres et de transformer ces innovations en pratiques adaptables. Les pratiques innovantes ci-dessous sont à la disposition des maillons santé, et d’autres sont en cours d’élaboration :

 

Contexte des maillons santé

Ressources pour établir un maillon santé dans le RLISS du Nord-Est

Ressources de communication pour les maillons santé